Datenerfassung in der Pflege

In der ambulanten Betreuung ist die Pflegedokumentation verpflichtend. Dafür gibt es zwar keine einheitliche Regelung, jedoch muss überall da, wo Pflegeleistungen erbracht werden, auch eine Dokumentation erfolgen. Nicht schriftlich festgehalten, gilt sie als nicht erbracht. Die strukturierte Informationssammlung ist dabei ein wichtiger Bestandteil des Stukturmodells zur vereinfachten Pflegedokumentation. Mit dem Ziel der Entbürokratisierung werden unterschiedliche Konzepte in den Pflegeeinrichtungen sowie Ambulanten Versorgung angewandt, das eingeführte Strukturmodell soll die Vorgänge praxisnah erleichtern.

Die Pflegedokumentation gehört zum Arbeitsalltag einer jeden Pflegefachkraft, die strukturierte Informationssammlung muss für jeden Patienten angelegt werden.

Vier Elemente der strukturierten Informationssammlung

Während der gesamten Betreuung muss die strukturierte Informationssammlung geführt werden. Sie erfasst neben den patientenbezogenen Daten auch die Bedürfnisse und individuellen Besonderheiten der Bewohner. Bei jedem Gespräch muss sie angelegt werden. Dadurch entstehen Einheitlichkeit und Routine für Pflegepersonal und Pflegeperson. Der immer gleiche Aufbau der strukturierten Informationssammlung hilft dabei, den gesamten Prozess der Patientendokumentation zu vereinfachen und zu entbürokratisieren. Vier Elemente stehen dabei im Vordergrund.

Datenerfassung

Diese Teil beinhaltet personenbezogene Daten wie:

Name
Geburtsdatum
Name der Pflegeperson
Unterschrift der Pflegeperson

Betreuer oder Angehörige können dabei anwesend sein, ihre Unterschrift ist dafür jedoch nicht erforderlich. Auch die pflegebedürftige Person muss die Aufzeichnung nicht signieren.

Hierbei geht es vor allem darum, bestimmte Situation aus der subjektiven Sicht des Patienten aufzunehmen. Dabei sind vor allem die kommunikativen Fähigkeiten – zuhören und auf den Betroffenen eingehen – gefragt. Bei der Aufnahme des Gespräches in die strukturierte Informationssammlung muss der Inhalt originaltreu wiedergegeben werden. Für Interpretationen und Wertungen ist kein Spielraum.

Kommunikation mit der pflegebedürftigen Person

Erfassung des Hilfsbedarfes

Durch die genaue Beobachtung der pflegebedürftigen Person können Maßnahmen und Hilfestellungen abgeleitet werden. Die Themen und Module ähneln dabei denen, die bei der Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit angewandt werden:

Kognitive Fähigkeiten und Kommunikation
Mobilität
Selbstversorgung
Soziale Beziehungen
Haushaltsführung
Umgang mit krankheits– und therapiebedingten Anforderungen

Fachliche Einschätzung der Risiken

An dieser Stelle der strukturierten Informationssammlung kommen die Fachkenntnisse des Pflegepersonals zum Einsatz. Dazu wird eine Einordnung möglich auftretender Pflege – Risiken nach Expertenstandards vorgenommen. Die Beurteilung muss innerhalb 24 stunden nach dem Gespräch erfolgen und umfasst folgende Bereiche:

Schmerzassessment
Ernährungsverhalten
Inkontinenz
Dekubitus
Sturzgefahr

Die strukturierte Informationssammlung im Strukturmodell

In den Ambulanten Pflegediensten wird mit unterschiedlichen Konzepten gearbeitet, die verschiedene Inhalte aufweisen. Während das ABEDL – Konzept von Krohwinkel mehr eine Anleitung für alle Pflegekräfte darstellt, fordert das Strukturmodell vor allem die Kommunikation. Der gesamte Pflegeprozess wird dem Betroffenen, den Angehörigen und dem Pflegepersonal gemeinsam geplant. Dabei ist vor allem das Fachwissen entscheidend, um Verbesserung zu erreichen. Durch die Arbeit mit dem Strukturmodell verringert sich die Bürokratie. Es werden nur noch die Informationen festgehalten, die abweichende Ereignisse und Leistungen dokumentieren. Die besprochene Grundpflege wird nicht bei jeder Datenerfassung erneuert erwähnt. Um eine Einheitlichkeit zu gewähren, sind beim Strukturmodell vorgefertigte und standardisierte Datenblätter auszufüllen, allerdings in einer erheblich geringeren Anzahl als bei anderen Pflegekonzepten.

Die strukturierte Informationssammlung in der Maßnahmenplanung

Mit dem Daten kann nun die Pflegeplanung beginnen. Auch hier müssen alle Maßnahmen handschriftlich fixiert, dokumentiert und anschließend umgesetzt werden. Die Planung wird wie folgt aufgebaut:

Tageszeit
Beschreibung der Maßnahmen
Benötigte Hilfsmittel

Erfolgen in der Umsetzung der Maßnahmen keine ungewöhnlichen Ereignisse oder Abweichungen, muss darüber kein Protokoll geführt werden. Durch die Vereinfachung der bürokratischen Maßnahmen wird eine Entbürokratisierung erreicht. Es werden nur noch Veränderungen schriftlich festgehalten. Die eingesparte Zeit kann dafür genutzt werden, sich fachlich um die Pflegebedürftigen zu kümmern. Gleichzeitig ist die Strukturierung so gestaltet, dass sie dem Begutachtungsassessment des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) ähnelt. Damit können nicht nur die schnellen Änderungen der Pflegegrade erkannt werden, die Qualitätssicherung ist ebenfalls gegeben.

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